JATIM - MAGELANG

1. Golongan Pangkat Bapak/Ibu/Saudara/i saat ini : *

2. Jabatan Bapak/Ibu/Saudara/i saat ini : *

3. Masa kerja Bapak/Ibu/Saudara/i pada jabatan saat ini : *

4. Type Polsek di wilayah Bapak/Ibu/Saudara/i bekerja pada saat ini *

5. Umur bangunan Polsek saat ini *

6. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/I memahami tentang standar dan kelayakan mutu bangunan Mako Polsek ? : *

7. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i memahami tentang kelengkapan administrasi berupa Sertifikat dan IMB Mako Polsek tempat Saudara berdinas ? *

8. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i, apakah sarpras fasilitas sosial (fasos) seperti musholla, aula dan fasilitas umum (fasum) seperti ruang pengaduan dan pelaporan, tempat parkir, toilet untuk pelayanan masyarakat yang ada sudah memadai? *

9. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i, apakah anggaran harwat untuk fasos dan fasum sudah baik? *

10. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i, apakah luas bangunan Mako Polsek sudah memadai untuk mendukung semua aktivitas personel dan pelayanan masyarakat sesuai DSPP ? : *

11. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i apakah luas ruangan staf, pimpinan dan pelayanan masyarakat dalam Mako Polsek ini sudah memadai ? *

12. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i apakah Prototype Mako Polsek sudah sudah dapat menampung semua personel sesuai DSPP untuk pelayanan masyarakat ? : *

13. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i apakah furniture dan peralatan kantor pada Mako Polsek sudah mendukung dalam pelayanan kepada masyarakat ? *

14. Apakah status kepemilikan lahan Mako Polsek tempat Bapak/Ibu/Saudara/i berdinas sudah bersertifikat ? *

15. Apakah bangunan Mako Polsek tempat Bapak/Ibu/Saudara/i berdinas sudah diterbitkan IMB ? *

16. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i apakah bangunan dan lahan/tanah Mako Polsek sudah masuk dalam daftar SIMAK BMN ? *

17. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i , bagaimana pelayanan PLN di Polsek? *

18. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i , apakah daya listrik PLN yang tersedia saat ini sudah memenuhi kebutuhan Polsek dalam memberikan pelayanan terhadap masyarakat ? *

19. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i , bagaimana ketersediaan sumber daya listrik sebagai pengganti apabila sumber aliran listrik PLN mati ataupun mengalami gangguan? *

20. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/I, bagaimana pencahayaan matahari dalam ruangan bangunan Mako Polsek ? *

21. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i , bagaimana ventilasi dan sirkulasi udara baik di dalam bangunan Mako Polsek? *

22. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/I, apakah letak/posisi bangunan Mako Polsek mudah diakses untuk mendukung pelayanan kepada masyarakat secara cepat dan tepat, sehingga mobilitas anggota dan masyarakat dapat terjaga? *

23. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i , bagaimana kualitas fasilitas internet (wifi, modem, paket data) di Polsek ? *

24. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/I, apakah pelayanan terhadap masyarakat di Polsek sudah menggunakan teknologi informasi (CCTV, sistem antrian on line, internet dll) ? *

25. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/i , bagaimana kualitas fasilitas sanitasi air di Mako Polsek? *

26. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/I, bagaimana kualitas air bersih yang tersedia di Mako Polsek? *

27. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/I, bagaimana aliran air kotor dari kamar mandi/WC ke aliran septictank ? *

28. Apakah terjadi kebocoran bila terjadi hujan di Polsek ? *

29. Bagaimana kondisi ketersediaan kamar mandi/WC untuk Kapolsek, anggota, dan masyarakat umum di dalam peningkatan pelayanan ? *

30. Runtuh seluruh atau sebagian *

31. Bangunan atau lantainya miring *

32. Kondisi plafon *

33. Kerusakan pada kusen dan pintu *

34. Kerusakan pada dinding (berbahan bata) *

35. Kerusakan pada dinding (berbahan partisi / penyekat) *

36. Kerusakan pada tangga / jalur darurat *

37. Kerusakan pada jaringan listrik *

38. Kerusakan pada jaringan sanitasi / pembuangan *

39. terjadinya kelongsoran di sekitar area bangunan *

40. Retak tanah *

41. Penurunan Tanah *

42. Kerusakan pada pondasi : *

43. Kerusakan pada lantai : *

44. Kerusakan pada atap : *

45. Kerusakan pada kolom : *

46. Kerusakan pada sambungan balok kolom : *